Приросшая плацента причины и последствия

Содержание

Истинное и ложное приращение плаценты: что это, причины, протокол, симптомы и лечение

Приросшая плацента причины и последствия

Приращением плаценты (патологическая глубокая инвазия хориона) называют акушерскую патологию, при которой хориальные ворсины врастают в базальный слой децидуальной оболочки, мышечный слой матки, периметрий и близлежащие ткани.

Проявляется в третьем периоде родов отсутствием признаков отделения последа, возможным появлением профузного кровотечения и симптоматикой вовлечения соседних органов (кровь в моче и кале, боли в тазу, запоры, дизурические расстройства).

Патология диагностируется на основании клинических признаков, данных УЗИ органов малого таза и других инструментальных методов.

Лечение включает ручное отделение последа, по показаниям проведение гистерэктомии (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки).

Приращение плаценты: что это? Причины приращения плаценты Механизм формирования: истинное и ложное приращение плаценты Классификация Клинические проявления Диагностика Осложнения Лечение при приращении плаценты Прогноз и профилактика

Важно

Истинное приращение плаценты является грозным акушерским осложнением и может осложниться смертью роженицы.

Плацента является временным органом, который формируется в период гестации в функциональном слое (называется децидуальной оболочкой при беременности) эндометрия. В децидуальной оболочке имеется губчатый слой, который отделяет плаценту от мышечной стенки матки.

В третьем периоде родов происходит отделение последа вместе с децидуальной оболочкой на уровне губчатого слоя. Происходит сокращение сосудов матки в губчатом слое, что предупреждает возникновение маточного кровотечения.

Приращение плаценты обусловлено полным либо частичным отсутствием губчатого слоя и прорастание хориальных ворсин вглубь матки и даже в близлежащие органы.

Частота формирования патологии увеличилась в 10 раз за последнее 50-летие. В 60-х годах прошлого века глубокая инвазия хориона встречалась у одной роженицы на 30000 беременных, в 2007 году частота приращения плаценты возросла до 1:2500, что обусловлено ростом числа абдоминальных родоразрешений.

Обратите внимание

Приращение плаценты нередко сочетается с ее предлежанием, что в свою очередь объясняется более низкой имплантацией эмбриона при наличии рубца на матке.

Установлено, что риск глубокой инвазии хориона возрастает на 10% после первого кесарева сечения, а после 4-го и более операций на 60%.

Причины приращения плаценты

Факторы, которые вызывают патологическое врастание хориальных ворсин, подразделяются на 3 группы:

  • Рубцы на матке. Перенесенные оперативные вмешательства и инвазивные процедуры на плодовместилище (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, гистероскопия, хирургический аборт, ручное отделение последа и диагностическое выскабливание) способствуют возникновению локальной атрофии эндометрия и исчезновению губчатого слоя децидуальной оболочки. В результате ворсины хориона контактируют непосредственно с миометрием и прорастают в него.
  • Болезни матки. Строение слизистой оболочки матки нарушается при развитии в ней воспалительного процесса (неспецифический и специфический эндометрит, проникновение скрытых половых инфекций), наличии внутриматочных синехий, подслизистых миоматозных узлов и эндометриоидных очагов (аденомиоз).
  • Повышение протеолитической активности хориона. В ряде случаев глубокая инвазия хориальных ворсин обусловлена расстройством ферментативного баланса между эмбрионом и децидуальной оболочкой (нарушается выработка гиалуронидазы и гиалуроновой кислоты).

Повышают риск возникновения приращения плаценты следующие факторы:

  • низкая плацентация, предлежание плаценты (в перешейке и шейке отсутствует функциональный слой эндометрия);
  • многоплодие;
  • пороки развития матки (внутриматочная перегородка, изменение ее формы: двурогая, седловидная);
  • перенашивание;
  • паритет (многочисленные беременности и роды);
  • возраст (после 35);
  • тяжелое течение гестоза;
  • хронический гломерулонефрит.

Обратите внимание

Риск прорастания ворсин хориона в миометрий и глубже значительно возрастает при наличии рубца на матке после предыдущих операций и предлежания плаценты.

Механизм формирования: истинное и ложное приращение плаценты  

В основе патогенеза патологии лежит замещение губчатого слоя децидуальной оболочкой соединительной тканью вследствие воспаления, дистрофических или рубцовых изменений стенки матки. Хориальные ворсины врастают в рубец, что делает невозможным самостоятельное отделение последа от стенки плодовместилища в третьем периоде. Данный дефект называется плотным прикреплением плаценты.

При атрофии (то есть полного или частичного отсутствия) губчатого слоя ворсины хориона прорастают децидуальную оболочку и внедряются в мышечный слой матки и глубже, вплоть до врастания их в соседние органы.  Данная патология называется истинным приращением плаценты.

При повышенной выработке гиалуронидазы (фермент, растворяющий эпителий эндометрия) хорионом гиалуроновая кислота (вырабатывается в матке), предотвращающая глубокое прорастание ворсин хориона быстро растворяется, что обуславливает патологическую глубокую инвазию хориона.

Классификация

Систематизируют патологию, опираясь на следующие критерии: площадь прикрепления плаценты и глубину ее прорастания в маточные слои. Различают несколько видов аномального прорастания хориона:

  • Ложное, плотное или интимное приращение (прикрепление плаценты) — placenta adhaerens. Наиболее благоприятный и распространенный вариант. Формируется при рубцовой деформации губчатого слоя. Ворсины хориона достаточно плотно врастают в децидуальную оболочку, проникая в базальный слой эндометрия, но не повреждая миометрий. Отделение последа в третьем периоде родов не происходит, требуется ручное его удаление.
  • Истинное приращение. Обусловлено исчезновением губчатого слоя. Выделяют три подвида патологии:
    1. placenta accreta (приросшая плацента) – губчатый слой отсутствует, хориальные ворсины достигают мышцы матки, но прорастают в нее, наблюдается в 78% от всех случаев истинного приращения;
    2. placenta increta (вросшая плацента) – хориальные ворсины врастают в мышечный слой органа и нарушают его строение, имеет место в 15% случаев от всех случаев патологии;
    3. placenta percreta (проросшая плацента) – инвазия ворсин хориона в миометрий, серозную оболочку органа и за его пределы, частота патологии составляет 7%.

Также различают полное приращение плаценты и неполное (частичное). В первом случае детское место спаяно с мышечным слоем матки целиком. Во втором случае участки нормальной плацентации чередуются с зонами аномальной инвазии хориона.

Клинические проявления

Патология никак не проявляет себя в гестационном периоде. Характерные клинические признаки появляются в третьем периоде родов, когда на протяжении 30 минут после изгнания плода признаки отделения последа отсутствуют. Внешние признаки отделения детского места:

  • пуповинный остаток, выступающий из родовых путей, не удлиняется, при отделившейся плаценте пуповина удлиняется на 10 см и больше (симптом Альфреда);
  • дно матки не поднимается над пупком (симптом Шредера);
  • удлинение пуповины при натуживании и втяжение ее обратно при расслаблении, если послед отделился, пуповина не втягивается обратно (симптом Клейна);
  • втяжение пуповинного остатка на вдохе (симптом Довженко);
  • укорочение пуповинного остатка при давлении над лоном (при отделении последа пуповина не втягивается).

Полное прикрепление или приращение последа характеризуется отсутствием кровянистых выделений и признаков отделения детского места. При частичном приращении либо при попытке отделения детского места при полном его приращении возникает профузное кровотечение из матки.

Прорастание детского места в брюшину, прямую кишку или мочевой пузырь характеризуется болями внизу живота, появлением крови в моче/кале.

Важно

Профузное маточное кровотечение может привести к гибели роженицы и требует немедленного оперативного вмешательства (удаление матки). Консервативные методы лечения применяются в качестве подготовки к операции.

Диагностика

Выявить патологию позволяет проведение ультразвуковых диагностических методов:

  • УЗ-сканирование матки и плода. Возможно обнаружение глубокой инвазии хориона на 18 – 20 неделях. Обнаружение в детском месте кист и гиперэхогенных участков, отсутствие между тканью плаценты и миометрия промежуточного слоя (губчатого), визуализация плацентарных лакун, толщина мышцы матки меньше 1 мм в месте локализации плаценты косвенно указывают на приращение плаценты.
  • Цветовое доплеровское кариотипирование. Позволяет определить расположение патологических сосудистых зон. Характерным признаком выступает обнаружение расширенного субплацентарного комплекса вен. Позволяет оценить глубину инвазии ворсин хориона в мышечный слой матки. Считается золотым стандартом в дородовой диагностике патологии.

При подозрении на приращение плаценты в сомнительных ситуациях проводится МРТ-пельвиометрия. Метод дает возможность оценить маточную стенку (неровность, неоднородность миометрия и ткани плаценты). Дополнительно назначается определение уровня альфа-фетопротеина (беременным из группы высокого риска). Повышение показателей АФП косвенно указывает на наличие приращения плаценты.

Дифференциальную диагностику между истинным приращением и интимным прикреплением последа проводят в третьем периоде родов.

При ручном отделении последа плотно прикрепленную плаценту удается отделить, для остановки кровотечения выполняется массаж матки на кулаке. При истинном приращении послед вручную отделить невозможно.

Также патологию дифференцируют с гипотонией матки, ДВС-синдромом, болезнями крови и нормально прикрепленным детским местом в трубном углу при пороке развития матки.

Осложнения

Нарушение прикрепления плаценты часто сочетается с врожденными аномалиями развития плода, которые не являются причиной расстройства бластогенеза.

Гестационный период у женщин с данной патологией осложняется фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией и гипотрофией плода, преждевременным старением плаценты.

В родах приращение плаценты чревато возникновением профузного маточного кровотечения, ведущего к геморрагическому шоку и смерти роженицы. К редким осложнениям данной аномалии относятся ДВС-синдром, эмболия крупных сосудов воздухом, респираторный дистресс-синдром у плода.

Лечение при приращении плаценты

Лечебная тактика определяется типом аномальной глубокой инвазии хориона. В случае выявления истинного приращения плаценты в период беременности женщине выполняют плановое кесарево сечение в 37 – 38 недель с последующей гистерэктомией. Выявление патологии в родах проводится экстренное удаление матки.

При плотном прикреплении последа под внутривенным обезболиванием выполняется его ручное отделение от стенки матки (одной рукой акушер фиксирует матку через переднюю стенку живота, другой производит пилящие движения, разделяю плацентарную ткань и маточную стенку).

После извлечения плаценты и ее осмотра врач, не вынимая руку из маточной полости, удаляет из нее сгустки и обрывки оболочек, затем выполняет массаж матки на кулаке для стимуляции сокращения органа.

После завершения родов назначаются утеротоники, гемостатики, антибиотики, по показаниям инфузионная терапия и гемотрансфузия.

При истинном приращении плаценты показана гистерэктомия. Объем операции (надвлагалищная ампутация матки либо ее экстирпация зависит от локализации последа). При низкой плацентации или предлежании плаценты выполняется экстирпация матки.

При инвазии хориальных ворсин в мочевой пузырь или прямую кишку проводится комбинированное хирургическое вмешательство (уро- или проктогинекологическое), целью которого является полное удаление тканей плаценты.

Предоперационная подготовка в экстренных случаях (выявление патологии и кровотечение в третьем периоде родов) включает внутривенные инфузии, в том числе и донорскую кровь, введение гемостатических и сокращающих препаратов, поддержание жизненно важных функций (артериальное давление, сердцебиение).

Прогноз и профилактика

Сохранение здоровья женщины обеспечивает антенатальное выявление патологии, плановое родоразрешение, адекватное ведение и лечение в послеродовом периоде. При интимном прикреплении плаценты прогноз для деторождения и здоровья женщины благоприятный. Выполнение гистерэктомии лишает пациентку способности выносить ребенка.

Меры первичной профилактики включают: планирование гестации, отказ от абортов и необоснованных внутриматочных манипуляций, своевременное лечение эндометритов и скрытых половых инфекций, проведение кесарева сечения по строгим показаниям.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

1,274  4 

(50 голос., 4,56 из 5)
Загрузка…

Источник: https://okeydoc.ru/prirashhenie-placenty-v-chem-opasnost/

Приращение плаценты: протоколы ведения родов при данной патологии, степень риска для роженицы

Приросшая плацента причины и последствия

При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

  • 072 — послеродовое кровотечение;
  • О72.0 — кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
  • О73.0 — приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

  • перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
  • предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
  • возраст матери старше 35 лет;
  • многочисленные роды;
  • субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный эндометрит, частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в 3-ем периоде родов отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

  • плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
  • истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным.

В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой.

Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной.

Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины.

Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем кесарева сечения.

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

  • placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
  • placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

  1. При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
  2. Полость матки тампонируется.
  3. Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
  4. Плацента аккуратно отделяется рукой.
  5. В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
  6. При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

  • интенсивное маточное кровотечение;
  • эндометрит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • потребность в удалении матки;
  • рецидивы приращения, выкидыш, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Истинное, ложное и частичное приращение плаценты: причины, лечение, прогноз

Приросшая плацента причины и последствия

Третий период родов может осложниться маточным кровотечением, причиной которого часто бывает плотное приращение плаценты. О том, что это такое и как этого избежать, поговорим в настоящей статье.

Что происходит с плацентой в 3 периоде родов?

При нормальных родах после появления ребенка схватки не прекращаются. Матка округляется, становится меньше. Плацента (детское место) такими свойствами не обладает, поэтому запускаются механизмы ее отделения. Между ней и стенкой матки скапливается кровь, которая и заканчивает этот процесс. В другом варианте, отделение может происходить от края к центру.

Для оценки состояния женщины ориентируются на внешние признаки отслойки плодного места:

  1. Матка поднимается выше пупка. 
  2. Постепенно удлиняется наружный конец пуповины. 
  3. Отделившееся детское место образует выпячивание над симфизом. 
  4. Если роженица натужится, конец пуповины удлинится и обратно не втянется. 
  5. При надавливании на живот пуповина не укорачивается. 

Сочетание нескольких из этих симптомов указывает на отделение. Если в течение 30 минут этого не произошло, то подозревают приращение плаценты к матке.

Виды приращений плаценты

Слизистая оболочка матки при наступлении беременности становится децидуальной, в которой выделяют различные функциональные слои. Один из них – губчатый.

Именно по нему происходит отделение плацентарной площадки в третьем периоде. Врастание ворсин хориона глубже этого слоя до базальной мембраны вызывает ложное приращение плаценты.

Сама она отделиться не может, но используя специальные приемы, ей можно помочь.

Прорастание ворсин до мышечной ткани, врастание в нее, а порой на всю толщину стенки матки называется истинное приращение плаценты. Разделить два органа в этом случае невозможно.

Если некоторый участок плацентарной площадки отделился, а другой – нет, то говорят о частичном приращении плаценты.

Клинические проявления приращения плаценты

Плотное прикрепление детского места подозревают во время 3 периода родов:

  • через 30 минут нет признаков отделения; 
  • возможно начало кровотечения. 

Полное приращение, напротив, не сопровождается кровотечением. Если плацента прикреплена частично, то нужно готовиться к массивному кровотечению.

Диагностика приращения плаценты

Для женщин с повышенным риском проводится более тщательная дородовая диагностика приращения плаценты. Заподозрить это состояние можно во время УЗИ: женщинам из группы риска регулярно после 24 недели проводится исследование границы между плодным местом и стенкой матки.

УЗИ – признаки приращения:

  • расстояние между серозной оболочкой и позади плацентарными сосудами менее 1 см; 
  • в плаценте большое количество включений с повышенной эхогенностью и кист; 

Глубину врастания ворсин помогает определить исследование кровотока при помощи доплера.

При диагностике в родах определяют отсутствие признаков отделения, после чего пытаются отделить плаценту ручным способом. Если это удалось, то говорят о плотном или ложном, приращении. Неудачная попытка отделить может привести к тяжелым кровотечениям.

Лечебные мероприятия при приращении

Отсутствие признаков отделения говорит о необходимости вмешательства:

  • Под наркозом врач вводит руку в матку и осторожно пытается отслоить ее доли. 
  • Если имеется плотное прикрепление плаценты, то она постепенно отделяется. 

Истинное приращение таким методом не устраняется и заканчивается массивным кровотечением. В этом случае попытки отделить прекращают, полость матки тампонируют и готовят операционную. Единственный способ лечения и сохранения жизни женщине – гистерэктомия (удаление матки).

Диагностированное по УЗИ до родов истинное приращение плаценты требует планового кесарева сечения. Его проводят при доношенной беременности в сроке 38 недель. После извлечения плода удаляют матку, сохраняя придатки.

Прогноз при приращении плаценты

Последствия для мамы и ребенка различны:

  • возникает вероятность перенашивания беременности, что негативно сказывается на состоянии ребенка. 
  • для роженицы ложное приращение в первой беременности с большой вероятностью повторится в следующую или разовьется в истинное. 

Операция по удалению матки является калечащей, женщина утрачивает возможность иметь детей. Гормональный сбой после операции называется искусственный климакс. Он проявляется через год после операции и характеризуется симптомами, схожими с периодом менопаузы:

  • приливы; 
  • сухость и зуд во влагалище; 
  • головокружения; приступы сердцебиения. 

Требуется прием гормональных препаратов до периода естественного климакса. Обязательно проводится реабилитация, сеансы психотерапии.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Источник: https://mirmam.pro/prirashchenie-placenty

Приращение плаценты полное истинное и ложное: что для них характерно, каковы причины?

Приросшая плацента причины и последствия

Приращение плаценты – осложнение, возникающее в процессе вынашивания ребенка, обычно диагностируется вскоре после родов. О патологии говорят, когда послед не отходит от стенки матки. Чаще плацента врастает неглубоко и отделяется с помощью ручных манипуляций врача, однако иногда требуется проведение травмоопасной операции.

Почему плацента прирастает? Как диагностируется и лечится врастание плаценты? Каков прогноз?

Причины аномалии

Стенка матки состоит из 3-х оболочек: серозной, мышечной и слизистой. При беременности последняя трансформируется. На ее поверхности разрастается децидуальный слой, который служит для защиты и питания плода.

В норме ворсины хориона закрепляются в его губчатом слое, не врастая глубже. Из-за его дефектов или истончения ткани плаценты могут проникать во внутренние оболочки матки и даже прорастать сквозь ее стенки, тогда возникает приращение плаценты.

Часто происходит врастание плаценты в рубец на матке.

В последние десятилетия количество случаев аномалии увеличилось в несколько раз, что связано с повышением частоты операций кесарева сечения. После него и других операций (выскабливания, аборта) вследствие нарушения целостности ткани органа и ее последующего заживления на матке появляется рубец, в который врастает плацента. Рубец может появиться из-за разрыва матки при родах.

К приращению могут приводить патологии, вызывающие дегенеративные процессы в плаценте, – нефрит в хронической форме, гестоз, перенашивание беременности. Аномалия может возникать из-за наличия опухолей в матке, пороков ее развития, эндометрита (воспаления эндометрия). Отягощающие факторы:

  • аномальное расположение детского места;
  • курение;
  • инфекционные заболевания;
  • стрессы;
  • возраст старше 35 лет;
  • лишний вес;
  • многоплодная беременность;
  • многочисленные роды.

Симптомы приращения плаценты

При беременности патология обычно никак себя не проявляет. При частичном вращении могут возникать кровотечения, способные приводить к опасной кровопотере. При истинном приращении кровотечение отсутствует, бывает слабой родовая деятельность. При врастании плаценты в другие органы характерны боли в области малого таза, сложности с дефекацией. В кале или моче появляется кровь.

Методы диагностики

О врастании говорят при отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут после родов. Выявить аномалию прикрепления плаценты можно еще при беременности, подвергнув тщательному обследованию женщин, находящихся в группе риска. Ее признаки можно обнаружить в ходе трансвагинального ультразвукового исследования. О патологии могут свидетельствовать:

  • кисты в плацентарной ткани;
  • включения повышенной плотности, не пропускающие ультразвуковые волны;
  • малое расстояние между ретроплацентарными сосудами и серозной оболочкой матки (менее 10 мм).

Более информативным способом выявления вросшего детского места является цветовое допплеровское картирование. Метод позволяет определить расположение аномальных сосудистых зон. На вросшую плаценту указывают отсутствие децидуальной оболочки и прорастание ворсин хориона в мышечный слой матки.

Лечебные мероприятия

Плотное прикрепление плаценты и ее истинное приращение – основания для проведения операции. В первом случае используется ручное отделение и выделение последа. Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом.

Он нужен для обезболивания и избежания спазмирования маточного зева, которое может помешать врачу проводить манипуляции. Специалист вручную отделяет сначала край, затем всю плаценту, массажируя матку для того, чтобы спровоцировать ее сокращения.

Удаляются остатки ткани и кровяные сгустки.

При глубоком вращении ручным способом отделить плаценту не удается, развивается массовое кровотечение. Тело матки подлежит удалению, поскольку только так можно остановить кровопотерю и спасти жизнь пациентке. Если патология была диагностирована еще при беременности, назначают кесарево сечение. Тело матки также подлежит ампутации.

Профилактика и прогноз

При аномальном прикреплении детского места повышается вероятность перенашивания беременности, что отрицательно сказывается на здоровье малыша и увеличивает риск родовых травм. Прогноз зависит от вида патологии. При плотном прикреплении он положительный.

Вероятность того, что аномалия будет диагностирована при следующей беременности, высока. Часто она развивается в более тяжелой форме. При истинном приращении сохранить матку и способность к деторождению не удастся.

Зачастую из-за нарушения кровоснабжения яичников на фоне отсутствия органа после операции наступает искусственный климакс.

Поскольку основной причиной появления патологий прикрепления плаценты являются дефекты и рубцы после кесарева сечения и других операций, их необходимость должна быть обусловлена медицинскими показаниями.

Важным пунктом профилактики патологии является планирование беременности, поскольку многочисленные аборты и роды также способны спровоцировать приращение плаценты. Необходимы отказ от вредных привычек и нормализация веса.

Инфекционные заболевания должны быть выявлены и полностью пролечены до зачатия ребенка.

Источник: https://www.OldLekar.ru/beremennost/plod/prirashchenie-placenty.html

Приращение плаценты

Приросшая плацента причины и последствия

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы.

Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП.

Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт.

За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты.

По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

  • Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.
  • Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.
  • Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами.

Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов.

При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя.

В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину.

Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку.

Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации.

В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

  • Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.
  • Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют.

Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот.

При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

  • Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.
  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение.

Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке.

Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства.

При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

  • Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.
  • Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.
  • Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией).

При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов).

Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема.

Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/placenta-accreta

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.